afkortingen bronnen verantwoording sitemap mail




Lijst van rampen: terug naar de lijst

27 oktober 2005: Brand cellencomplex Schiphol

In de nacht van 26 op 27 oktober 2005 ontstaat brand in cel 11 in de K vleugel van het Detentie- en Uitzetcentrum Schiphol-Oost aan de Ten Pol 64 in Oude Meer, gemeente Haarlemmermeer. De aanwezige bewakers slagen er met de grootste moeite in de meeste gedetineerden te bevrijden. Doordat het cellencomplex niet aan de regelgeving voor justitieële inrichtingen voldoet is het niet brandveilig, zodat de brand snel om zich heen kan grijpen. Het duurt lang voordat de brandweer met de redding en blussing kan beginnen. 11 gedetineerden overlijden in hun cel door koolmonoxide vergiftiging.

Keywords: brand cellencomplex gevangenis justitiële inrichting detentie uitzetcentrum schiphol-oost schiphol oude meer haarlemmermeer cel 11 k-vleugel

de prelude
het verloop
de rampbestrijding
de oorzaken
de lessen
vreemd?
bronnen


De prelude:

De toestroom van buitenlanders met de bedoeling langere tijd in Nederland te verblijven neemt de laatste jaren flink toe. En onder die duizenden immigranten zitten ook mensen die het met de wet minder nauw nemen. De Koninklijke Marechaussee pakt op de luchthaven Schiphol iedere dag mensen uit de menigte waartegen een bepaalde verdenking bestaat. Het kan gaan om drugskoeriers (bolletjesslikkers), mensen met een vals paspoort en verdachten van stafbare feiten.
Behalve mensen die Nederland in willen, passeren er op Schiphol ook mensen die Nederland onvrijwillig uit moeten: Mensen zonder geldige verblijfsvergunning, die dus illegaal in Nederland zijn en worden uitgezet.
Het grote aanbod van gedetineerden op Schiphol vraagt veel celcapaciteit en die is eind 2001 ontoereikend. Sommigen worden 'heengezonden', wat tot vragen in de 2e kamer leidt. Als antwoord daarop gaat de Minister van Justitie zo snel mogelijk extra celcapaciteit op de luchthaven realiseren.

In 2002 wordt aan de Ten Pol 64 op het bedrijventerrein Oude Meer het Detentie- en Uitzetcentrum Schiphol-Oost gebouwd. Dit gebied grenst aan het luchthaventerrein en valt onder de gemeente Haarlemmermeer.
Er is haast bij de bouw, dus wordt gekozen voor een gebouw dat is samengesteld uit prefab containers. Het complex bestaat uit verschillende vleugels met cellen, een rechtbank en kantoorgebouwen voor de twee diensten die op het complex werkzaam zijn:
De Koninklijke Marechaussee (KMAR) en de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI).

De cellen bestaan uit zeecontainers die in een soort omhulsel worden ingebouwd. De aan elkaar vastgebouwde containers in hun omhulsel vormen vleugels die zich links en rechts van een centrale gang uitstrekken. Zo zijn er eerst 6 vleugels:
De A- en de D-vleugels zijn voor bolletjesslikkers, met de speciale benodigdheden om de drugs veilig uit de lichamen van de drugskoeriers te krijgen;
de C-, D- en H-vleugels zijn voor vreemdelingen die het land worden uitgezet.
Al deze vleugels vallen onder de DJI.
De B-vleugel is voor het vastzetten van reguliere verdachten van misdrijven op Schiphol. Deze politiecellen vallen onder de KMAR.
In 2003 worden 2 extra vleugels aangebouwd. Deze vleugels zijn groter en hebben langere gangen dan de oudere delen van het complex. Deze J- en de K-vleugels zijn bestemd voor vreemdelingen die in afwachting zijn van uitzetting naar hun land van herkomst en vallen ook onder de DJI.

Op 26 oktober 2005 zijn 298 mensen ingesloten in de diverse vleugels van het cellencomplex. Er werken die nacht in totaal 16 mensen: 7 bewaarders van de DJI, 2 uitzendkrachten van Securicor, 6 medewerkers van de KMAR en één medewerker van de medische dienst.
Die nacht zijn er, zoals altijd, geen bewakers in de teamposten in de vleugels. Een TV camera waakt over de 85 bewoners van 35 nationaliteiten in de J- en K-vleugels.

 

 

Het verloop:

Op 26 oktober om 23.55 uur gaat het brandalarm af in vleugel K. De melding komt tegelijk binnen in de CentraalPost van de Koninklijke Marechaussee (KMAR) en de CentraalPost van de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI), maar de codes van de melders wijzen naar verschillende delen van het complex. De KMAR meent dat er brand is in de K-vleugel, DJI denkt dat het gaat om de D-vleugel.
Om 23.56.14 drukt de gevangene in cel 11 in de K-vleugel op het attentieknopje voor de bewakers.
Op de CentraalPost van de DJI heeft men dan vastgesteld dat er geen brand is in de D-vleugel, en geeft aan de KMAR door dat het loos alarm is.
Intussen zijn er 2 bewakers aangekomen in de K-vleugel en halen om 23.57 uur de gedetineerde uit cel 11. De man heeft brandwonden. De bewakers brengen de man in veiligheid in de centrale gang tussen de J- en K-vleugel. De deur van cel 11 blijft open staan en rook trekt de gang in.
Om 23.58 uur beginnen toegesnelde bewakers andere celdeuren in de K-vleugel te openen. Ze beginnen aan de kant van de gang, het verst weg van de brandende cel. De bewakers moeten, om meer cellen te openen, steeds verder de K-vleugel in, richting brandende cel en in de snel dichter wordende rook. Rond middernacht, als ze totaan cel 8 en 15 zijn gekomen, worden de bewakers door de hitte en de rook gedwongen de K-vleugel verlaten.
5 cellen rondom cel 11 kunnen niet meer worden geopend.

cel 5

Op en om Schiphol is een ingewikkelde regeling van kracht tussen de bedrijfsbrandweer van de luchthaven Schiphol, de gemeentebrandweer van Haarlemmermeer en de Regionale Brandweer Amsterdam-Amstelland. De bedrijfsbrandweer is voornamelijk belast met de vliegtuigbrandbestrijding, maar heeft ook een post in Sloten, aan de westkant van de luchthaven. Op die post is autospuit AS 641 en hulpverleningsvoertuig HV 686 gestationeerd, die deels bemand wordt door de gemeentebrandweer Haarlemmermeer. De alarmering van deze post geschiedt echter niet vanuit de AlarmCentrale in Amsterdam - zoals de andere posten van de brandweer Haarlemmermeer - , maar vanuit het Regiecentrum Schiphol, de eigen alarmcentrale van de luchthaven.
Hoewel in de bouwvergunning van het cellencomplex staat dat de brandmeldinstallatie de meldingen direct zal doorgeven aan het Regiecentrum Schiphol, heeft DJI daar verandering in gebracht:
Het grote aantal loze brandmeldingen - onder andere door roken in de cellen, dat was toegestaan in deze vleugels - bracht de directie ertoe de melding met een vertraging 3 minuten door te laten zetten naar de brandweer. In die tijd konden de bewakers vaststellen of het nodig was de brandweer te alarmeren en zonodig de melding herroepen.
Daarom wordt de melding om 23.58.12 uur automatisch doorgezonden naar het Regiecentrum Schiphol. Tegelijkertijd geeft de CentraalPost van de KMAR ook telefonisch door dat er brand is in het complex.

Om 23.59 uur alarmeert het Regiecentrum de post Sloten, die om precies middernacht uitrukt met autospuit 641, HV 656 en de Airport Fire Officer (AFO) van de luchthavenbrandweer.
Het is echter een flinke rit naar de oostkant van de luchthaven. Onderweg vraagt de bevelvoerder van de AS 641 om de hoogwerker 651 uit Hoofddorp te alarmeren, wat via de AlarmCentrale in Amsterdam moet gebeuren. Daar is men inmiddels via de Marechaussee al op de hoogte van de brand, die dan uitslaand is geworden. Samen met de hoogwerker 651 wordt ook autospuit 649 van Rijsenhout uitgezonden. De AC in Amsterdam maakt er een grote brand van en alarmeert ook de omliggende kazernes in Amsterdam en Amstelveen. Het is dan 00.06 uur.
Om 00.09 uur komt autospuit 641 van Sloten aan bij het cellencomplex. Op de autospuit bevindt zich een bereikbaarheidskaart die informatie geeft over de wijze waarop men het cellencomplex moet betreden. Op die kaart is sprake van 2 ingangen, en autospuit 641 rijdt ingang 1 in. Het 2e van de dubbele hekken zit echter met een ketting op slot. Achter de autospuit staan busjes van de KMAR. Personeel van de inrichting geeft door dat ze via de hoofdingang (nr 2 op de kaart) moeten rijden. Het kost minuten voordat de autospuit zich uit ingang 1 en langs de busjes heeft gewurmd, maar om 00.13 uur staan autospuit en HV en in de sluis van hoofdingang 2 te wachten tot ze het terrein op kunnen rijden.
Om 00.15 uur kunnen de eerste brandweerwagens het terrein op. Ze stellen zich op bij de J-vleugel.
Om 00.20 uur kan de brandweer beginnen met redden en blussen.

ingangen cellencomplex
luchtfoto cellencomplex

Om 00.16 uur arriveert de 649 uit Rijsenhout bij ingang 1. Er is daar niemand meer om ze op te vangen en door te sturen, maar achter het hek is de uitslaande brand goed zichtbaar. De bezetting van de 649 knipt het kettingslot door en rijdt via de noordoost zijde van de complex naar de K-vleugel.
Intussen heeft het Regiecentrum ook de crashtenders van de post Rijk in het landingsterrein (de airside) van de luchthaven gealarmeerd. De crashtender rijden via de taxibanen naar de noordkant van het cellencomplex. Ze brengen hun waterkannonnen in stelling, terwijl de ploeg van de 641 aan de westkant van de K-vleugel bezig is, en de ploeg van de 649 aan de oostkant. De Airport Fire Officer heeft de leiding, maar weet niets van de inzet van de 649, die niet op het kanaal van de luchthaven werkt. Deze, voor de brandweerlieden potentieel gevaarlijke, situatie leidt gelukkig niet tot ongelukken.

De gevangenen uit de K en de J-vleugel zijn intussen ondergebracht in de luchtkooi naast de J-vleugel. De situatie is bedreigend, zowel voor de gedetineerden die vrezen geen kant op te kunnen en het vuur hun kant op zien komen, als voor de bewakers, die vrezen met een geplande uitbraakpoging te maken te hebben en door de gevangenen bedreigt worden met biljartkeu's en stoelpoten. Van 2 bewaarders worden de sleutelbossen afgenomen. De KMAR richt zelfs een pistool op de mensen in de luchtkooi. Uiteindelijk weten de bewaarders de gedetineerden uit de luchtkooi te evacueren naar een veiliger plaats op het complex.
In die chaos krijgt de brandweer geen duidelijk beeld of er nog mensen in de brandende vleugel zitten, maar verkenningen in de K-vleugel zijn door de grote hitte onmogelijk.

Inmiddels is rond 00.30 opgeschaald naar zeer grote brand en wordt het Grootschalig Water Transport systeem opgebouwd. Dat gaat echter erg traag: Er moeten gaten in de hekken geknipt worden en slangen door de gebouwen worden getrokken waarvoor allerlei sleutels nodig zijn. Pas tegen 2 uur kan er via de hoogwerkers van Hoofddorp en Amstelveen voldoende water in de brand gespoten worden.
Om 02.15 wordt in het Triport2 gebouw op Schiphol het BeleidsTeam en het Operationeel Team actief. Er waren op dat moment binnen de Regio Amsterdam-Amstelland nog geen GRIP procedures ingericht, maar de opschaling vindt plaats conform het Rampenplan.
Nu er flinke hoeveelheden water in het complex kan worden gespoten is de brand snel onder controle: Om 02.55 uur wordt Brand Meester gegeven. Het nablussen duurt nog tot ver in de ochtend.
11 gedetineerden uit de cellen 5, 9, 10, 12, 13 en 14 worden dood in hun cel aangetroffen. Ze zijn overleden aan koolmonoxide vergiftiging, zo blijkt later uit het autopsierapport.
15 mensen, bewaarders en bewoners, liggen gewond in ziekenhuizen.
Een aantal gedetineerden zijn in de chaos ontsnapt.

In de loop van de nacht wordt het complex ontruimt en de bewoners ondergebracht in andere gevangenissen. De opvang van de getraumatiseerde gedetineerden is weinig humaan:
De gedetineerden uit Schiphol-Oost worden her en der in andere cellen geplaatst, soms onder gevangenis-regimes die niet horen bij de aard van het misdrijf waarvoor ze zijn ingesloten.
Hoewel de psychosociale hulpverleners de meeste slachtoffers wel kunnen bijstaan, gaat dat soms alleen door een luikje in de celdeur doordat sommigen in isolatie zijn opgesloten. Ook is er een taalprobleem, dat door een tekort aan tolken niet altijd goed wordt opgelost.
Het uitzetten van de gedetineerde slachtoffers gaat gewoon door, zodat de opvang abrupt eindigt als ze weer in hun land van herkomst aankomen.
In politiek Den Haag wordt gepleit voor een generaal pardon voor de direct-betrokkenen, maar dat is in eerste instantie door de Minister van voor Vreemdelingenzaken en Integratie niet gehonoreerd.

 

 

De oorzaken:

In gevangenissen stichten gevangenen regelmatig brand in hun cel of in de gezamenlijke ruimtes. Branden in gevangenissen zijn zeer riskant, want enerzijds moeten de gevangenen bij brand snel en veilig uit hun cellen gehaald kunnen worden, maar anderzijds moeten ze niet heel simpel de straat op kunnen vluchten. Daarom moeten bij de bouw van cellencomplexen extra brand- en rookwerende voorzieningen worden aangebracht. Die speciale voorschriften zijn vastgelegd in het Brandbeveiligingsconcept voor Cellen en Celgebouwen.

De dringende behoefte aan extra cellen - en de politieke druk die daarachter zit - leidt ertoe dat her en der tijdelijke cellencomplexen uit pre-fab elementen worden opgetrokken. De pre-fab complexen hebben niet dezelfde brand- en rookwerende voorzieningen als een permanente gevangenis.
Bij de bouw van het cellencomplex op Schiphol is de aandacht voor brandpreventie minimaal, wat aan het licht komt als tijdens de bouw van het cellencomplex op Schiphol in 2002 een flinke brand uitbreekt, waarna het NIBRA aandringt op extra brandwerende voorzieningen. Op Justitie ligt dan echter een enorme politieke druk om grote hoeveelheden illegalen bij de grens op te vangen. Daarom plaatst men er al gedetineerden voordat aan alle veiligheidseisen is voldaan.

De gemeente Haarlemmermeer moet tot twee maal toe een dwangsom eisen om te zorgen dat de brandveiligheid in het complex op een aanvaardbaar niveau komt. Ondanks dat worden de brandveiligheidseisen met de voeten getreden om maar zo veel en zo snel mogelijk asielzoekers en bolletjeslikkers te kunnen vastzetten. Na herhaalde afkeuringen wordt het complex pas in september 2005 door de brandweer in orde bevonden.
Na de in gebruikname van het complex brak er nog 2 maal brand uit doordat gedetineerden hun matras in brand staken.

Hoewel de oorzaak van de brand in cel 11 nooit definitief is vastgesteld (zie bij vreemd? ), is het volgens de OnderzoeksRaad aannemelijk dat een brandende sigarettenpeuk de lakens aan het voeteneind in brand heeft gezet.
De bewoner van cel 11 is in 2007 tot 3 jaar cel veroordeeld wegens brandstichting. Voor de rechter was het voldoende om te constateren dat de bewoner door zijn toedoen op één of andere manier de brand had doen ontstaan. Daarbij had hij de risico's van een brand in een gevangeniscel voldoende kunnen inschatten en daarnaar moeten handelen.
Justitie had aanvankelijk ook de directeur van het cellencomplex en de twee bewakers die de deur van cel 11 open lieten staan, will vervolgen wegens nalatigheid, maar zag daar in juli 2007 van af.

Daardoor komt de volledige schuld aan de ramp op de schouders van de celbewoner terecht, wat zeer discutabel is, gezien de waslijst aan tekortkomingen die de Onderzoeksraad voor de Veiligheid in haar eindrapport haarscherp aan het licht bracht:
Allemaal kleine scheurtjes in de veiligheidsketen, die in de nacht van 26 oktober door de sigarettenpeuk van de celbewoner accumuleerden tot een ramp.

 

Celdeur 11 werd niet gesloten na het evacuëren van de bewoner. Hierdoor kon extra zuurstof de brand bereiken en ontstond een flash-over. Dit was de voornaamste oorzaak van de snelle brand- rook en hitte-uitbreiding in de K-vleugel.
Het Brandbeveiligingsconcept Cellen en Celgebouwen schrijft voor dat de celdeur bij brand altijd gesloten moet zijn. De bewakers hadden dat in hun instructie kunnen lezen.
Dat de bewakers dit nalieten, kon hen niet worden aangerekend, meende de OnderzoeksRaad voor de Veiligheid. Gegeven de onverwachte situatie - waar ze niet in waren getraind - en hun pogingen met gevaar voor eigen leven toch zoveel mogelijk mensen uit de cellen te halen - verdienen zij juist beloning dan straf, maar zo simpel zit de wereld van schuld en boete niet in elkaar: Justitie ging aanvankelijk over tot vervolging wegens dood door schuld, maar zag daar uiteindelijk toch van af.

Nadat zij de deur van cel 11 hadden geopend, bleven de bewaarders bij de gewonde maar zelfstandig lopende bewoner en begeleidden hem naar de gang tussen de vleugels J en K. Hoewel hiermee veel tijd verloren ging, lieten zij hem niet alleen naar de gang lopen.

De celdeuren moesten met de hand geopend worden. In permanente cellen is meestal een installatie aanwezig die alle deuren automatisch kan ontgrendelen in geval van nood.
Bij het openen van de deuren begonnen de bewakers aan de kant waar de brand niet woedde, waardoor het steeds moeilijker - en vervolgens onmogelijk - werd bij de cellen te komen die het dichts bij de brandende cel 11 lagen.

De nooddeuren aan de kopse gevel van de vleugels gaan normaal gesproken automatisch open door de brandmeldinstallatie. Omdat het detentiecentrum deze situatie onwenselijk vond, is dit opgeheven. In plaats daarvan heeft men een organisatorische maatregel getroffen.
De wachtcommandant, de afdelinghoofden en de centrale post kregen een sleutel en moest de brandweer aan de poort opvangen om de sleutesl te overhandigen.
De brandweer werd echter niet opgevangen en had geen sleutels ter beschikking.

De vertraagde doormelding van de automatische brandmelding naar het Regiecentrum Schiphol was niet bij de brandweer bekend. De directie van het cellencomplex had dit wel aan de gemeente Haarlemmermeer laten weten, maar geen van de partijen had aanvullende maatregelen genomen om de risico's van zo'n vertraagde doormelding te beperken.

De brandweer moet volgens het Brandbeveiligingsconcept voor Cellen en Celgebouwen over
een doeltreffend aanvalsplan beschikken. De brandweer meende echter dat een aanvalsplan alleen nodig was voor objecten met gevaarlijke stoffen en vond een bereikbaarsheidskaart voldoende. Door het ontbreken van een aanvalplan had de brandweer niet tevoren nagedacht over de brandbestrijding in het complex en kon daar dus ook niet samen met de BedrijfsHulpVerlening op oefenen.

Dat er in de K-vleugel gerookt mocht worden droeg bij tot de brandrisico's, ook omdat daardoor de brandmelder vaker afgingen. In andere vleugels gold wel een rookverbod.

De aanrijtijden van de brandweer waren te lang. Dat was bij de brandweer bekend, als onderdeel van het zogeheten "dekkingsplan". Er waren door de brandweer geen extra maatregelen genomen om de specifieke gevaren van het cellencomplex te betrekken in dat dekkingsplan.
Dat de brandweer niet op tijd kon komen, was bij de Dienst Justitiële Inrichtingen echter niet bekend. De BedrijfsHulpVerlening was niet afgestemd op het zelfstandig functioneren zonder hulp van buiten af. Zo was er bewust afgezien van een perslucht-opleiding voor de BHV, omdat er op gerekend was dat de brandweer snel ter plaatse zou komen.

De Rook en Warmte Afvoer (RWA) installatie in de K-vleugel werkte niet. Het systeem werd niet regelmatig onderhouden. De noodaccu's werkten niet en de stuurventielen van de luiken waren niet "fail-save", waardoor ze bij spanninsguitval dicht bleven, in plaats van open te gaan.
Waarschijnlijk was de hele electrische installatie niet in orde, want de luiken waren ook niet open gegaan toen er nog wel stroom was in de K-vleugel. Als de RWA installatie goed had gewerkt hadden de bewakers mogelijk meer cellen kunnen opmaken.

Er waren in de avond en nacht te weinig bewakers aanwezig om het grote aantal gedetineerden tijdig en verantwoordt te kunnen evacuëren. De teampost in de K-vleugel was 's avonds en 's nachts gesloten zodat de bewakers na het brandalarm een heel eind moesten lopen vanaf de centrale post naar cel 11.

Er werd veelvuldig gebruik gemaakt van uitzendkrachten, die een uiterst minime opleiding hadden gehad. Eén van de 2 eerst-aanwezige bewakers bij de brandende cel 11 was een uitzendkracht.

De bewakers waren niet getraind in de brandbestrijding en de evacuatie. Er was wel een (papieren) instructie, waar iedere bewaker kennis van had moeten nemen, maar daarmee maakte het optreden bij brand nog geen deel uit van de parate kennis van de bewakers.

Er was nooit een brandoefening gehouden, niet door de eigen BHV en al helemaal niet samen met de brandweer.

De kaart op de brandweervoertuigen gaf niet aan dat ingang 1 niet meer gebruikt moest worden. Toch had de brandweer ook na de wijziging in de toegangen het complex regelmatig geinspecteerd en had men toen het verschil tussen kaart en werkelijke situatie op moeten merken.

De wijze waarop de hulpdiensten het terrein op moesten (via de sluis) was in de praktijk niet bekend bij de bewakers van het complex. De wachtcommandant had daar de hulpdiensten moeten opvangen, sleutels en porotfoons overhandigen en hen naar de exacte locatie moeten wijzen.
Nu moest de brandweer op eigen houtje op zoek naar de K-vleugel, maar kwam daardoor wel toevallig bij de J-vleugel uit, waar de gevangenen intussen in de luchtkooi waren opgevangen en nog steeds door de brand bedreigd werden. Zodoende kon dat risico als eerste worden aangepakt, wat hoogstwaarschijnlijk levens heeft bespaard.

De directie van cellencomplex Schiphol-Oost was op de hoogte van de gebrekkige brandveiligheid, maar heeft geen enkele maatregel getroffen om daar wat aan te doen. Justitie oordeelde niettemin in juli 2007 dat de directeur geen onzorgvuldig handelen ten laste kon worden gelegd.
Ook bij zijn baas, de hoofddirectie van de DJI, stond de brandveiligheid van de tijdelijke cellencomplexen niet bovenaan de agenda. Pas na de uitkomsten van het onderzoek van de OnderzoeksRaad voor de Veiligheid, en na de grote politiek commotie over die resultaten, werden tijdelijke cellencomplexen gesloten omdat ze - nog steeds - onveilig waren.
Het feit dat locatie directie wel degelijk tevoren op de hoogte was van de onveilige situatie, werd overigens door topmedewerkers van Justitie 'onder de pet gehouden', zodat de Minister de 2e kamer verkeerd informeerde.

De RijksGebouwenDienst heeft geen brandveilig gebouw opgeleverd aan de Dienst Justitiële Inrichtingen, die daar wel van uit had mogen gaan:
De zeecontainers waren niet langdurig brandwerend, zoals wel in het Brandbeveiligingsconcept Cellen en Celgebouwen is beschreven. De cellen bevatten veel brandbaar materiaal, waaronder de wandbekleding. Na de brand van 2002 heeft de NIBRA allerlei aanbevelingen gedaan om het complex brandveiliger te maken, maar die zijn niet allemaal opgevolgd.
De omhullende bebouwing, de schilruimte, maakte snelle verspreiding van rook en hitte door de hele vleugel mogelijk. De in het Brandbeveiligingsconcept voorgeschreven compartimentering ontbrak.
De sprinker installatie was niet in de cel maar in het omhulsel erboven aangebracht, waardoor brand in de cel niet direct automatisch geblust kon worden.
Dat was toch niet mogelijk geweest, want de sprinklers waren droge leidingen die eerst door een autospuit van water zou moeten worden voorzien - dus pas nadat de brandweer ter plaatse was gekomen. Er was geen eigen blusinstallatie op het terrein.

De bouwvergunning was ten onrechte afgegeven: De gemeente Haarlemmermeer had onvoldoende gecontroleerd of aan de bouwverordering voor cellencomplexen werd voldaan. De gemeente ging ervan uit de de RijksGebouwenDienst daar wel voldoende ervaring mee zou hebben, terwijl de gemeente die kennis zelf niet in huis had.



 

De lessen:

Waar bij de cafébrand in Volendam en de vuurwerkramp in Enschede de falende overheid de verantwoordelijk nog deels kon afschuiven op de burgers die de overheidsvoorschriften niet naleefden, gaat dat niet op bij de brand in het cellencomplex:
Niemand anders dan de overheid, die toch de taak heeft alle burgers zo goed mogelijk te beschermen tegen levensbedreigende risico's, bleek hier op alle fronten te hebben gefaald in de uitvoering van haar eigen veiligheidsbeleid.
Die taak zou de overheid juist extra zwaar moeten opnemen waar het gaat om burgers die niet zelf redzaam zijn, en bovendien door de overheid in die niet-redzame positie zijn gedwongen: Gedetineerden in cellencomplexen moeten er op vertrouwen dat hun bewakers hen in veilgheid zullen en kunnen brengen als ze in hun cellen door gevaar bedreigd worden.
De manier waarop Justitie voor, tijdens en na de ramp de gedetineerden, hun gezondheid en hun veiligheid benaderde geeft echter geen blijk van een zorgvuldige en zorgzame aanpak.

Er barstte een hevige politieke discussie los over de slechte omstandigheden waaronder de overheid illegalen opsluit. In dergelijke tijdelijke cellencomplexen worden vooral mensen opgesloten, die geen strafbaar feit hebben gepleegd: Ze wachten in zo'n cellencomplex op uitzetting na een afgewezen asiel-aanvraag.
In de maand na de ramp trof de brandweer bij controles tot 2 maal toe openstaande brandwerende deuren aan in het resterende deel van het complex. De gemeenteraad van Haarlemmermeer drong daarop aan op onmiddelijke sluiting, maar dat ging de Burgemeester aanvankelijk te ver. Toen ook een 3e brandweer controle nog steeds tekortkomingen vaststelde, en de Minister van Justitie zich hierover niet al te druk wenste te maken, trok de gemeente Haarlemmermeer uiteindelijk de gebruikervergunning in en gaf het bevel het complex per 6 december 2005 te sluiten. De Minister heeft dit besluit echter per Koninklijk Besluit vernietigd, iets wat slechts in zeer zeldzame gevallen voorkomt, namelijk wanneer het landsbelang alle andere belangen overstijgt: Over de hoofden en de veiligheid van de illegale buitenlanders heen werd hier een machtstrijd tussen overheden uitgevochten. Het cellencomplex bleef open.

De gemeente Haarlemmermeer stelde een eigen Commissie Hendrikx in, die de brand en de rol van de gemeente daarin onderzocht. De Commissie Hendrikx kwam tot de conclusie dat de gemeente niets te verwijten viel, maar daar was de OnderzoeksRaad voor de Veiligheid het niet mee eens:
De gemeente had er niet blindelings van uit moeten gaan dat de rijksoverheid wel wist wat ze deed, maar had eigen deskundigheid moeten aantrekken om de situatie te beoordelen voordat de gebruiksvergunning werd afgegeven.

De Raad pakte het onderzoek grootscheeps en zeer nauwgezet aan. In haar rapport gaf de Raad zeer gedetailleerd aan welke overheidsdiensten ernstige fouten hadden gemaakt tijdens de bouw en het beheer van het cellencomplex, waardoor de gevolgen van een celbrand zo ernstig hadden kunnen worden. Al voor het verschijnen van het definitieve rapport maakten de (uitgelekte) harde conclusies een storm van politieke emoties los.
De Raad wijst erop dat de vele instanties die vele kleine fouten hebben gemaakt, het eigen aandeel in de totale ramp willen bagatelliseren, zoals ook al door de Commissie Oosting werd opgemerkt bij de vuurwerkramp in Enschede. Men is weinig kritisch ten opzichte van het eigen handelen, het wijzende vingertje naar 'de anderen' staat klaar.
Dat werd des te pijnlijker duidelijk, toen de betrokken overheidsinstanties, de Ministers voorop, probeerden de conclusies van de Raad onderuit te halen. Het rapport kon de conclusies echter met harde feiten onderbouwen. De Ministers van Justitie en VROM, en de burgemeester van Haarlemmermeer traden daarop af.

Hoewel al voor de brand bekend was dat de prefab cellencomplexen brandgevaarlijk waren, kregen een aantal Rijksinspecties medio 2006 de opdracht de brandveiligheid van cellenunits te onderzoeken. Bij een inventarisatie bleken er 24 complexen te zijn met een soortgelijke unit-constructie als het cellencomplex op Schiphol-Oost.
Ook andere bouwwerken die uit containers zijn opgetrokken - zoals studentenhuizen - werden na de brand extra gecontroleerd en met extra brandveiligheids voorzieningen uitgerust.

 

 

Vreemd ?

De overleden bewoner van cel 5:
In cel 5 werd rond 01.15 uur het eerste dodelijke slachtoffer aangetroffen door de blusploeg van de kazerne Teunis uit Amsterdam. Maar cel 5 lag ver van cel 11, waar de brand de toegang tot cellen 9 10, 12 13 en 14 onmogelijk maakte. In die cellen vielen de andere dodelijke slachtoffers. De bewoners van de overige cellen konden tijdig geëvacueerd worden, en zo ook de andere bewoner van cel 5.
Volgens die mede-bewoner was op het moment dat hij cel 5 verliet, de overleden bewoner bezig wat spullen te pakken. De bewakers hebben volgens eigen zeggen na de evacuatie van de cellen geen celdeuren meer afgesloten, en de overleden bewoner zou dus de mogelijkheid hebben gehad zelf uit zijn cel te komen.

cel 5


Waarom is de overleden bewoner van cel 5 niet geëvacueerd ?
De OnderszoeksRaad voor de Veiligheid doet veel moeite om die vraag in hun rapport te beantwoorden, maar slaagt daar niet in:
De brandweer trof de deur open aan, met een opening van ongeveer 30 centimeter. Het slot stond met de slotschoot in de buitenste stand, zodat de deur niet in het slot kon vallen. Dat is een standaard handeling voor de bewakers, die daarmee voorkomen zelf in een cel te worden opgesloten als de deur dichtvalt. De brandsporen in cel 5 weken echter af van die van de naastgelegen cel 6, waar de deur wel open stond tijdens de brand.
Uit videobeelden bleek dat de deur van cel 5 in geopende stand langzaam dicht viel, kennelijk omdat hij enigzins scheef in het kozijn hing. De deur zou dus, na te zijn geopend, weer langzaam tegen het kozijn dicht kunnen zijn gevallen.
In ieder geval was de deur van cel 5 tijdens de brand dicht geweest, terwijl het slachtoffer nog in de cel was, zo concludeert de Raad. Of de deur geheel op slot was, of met de slotschoot naar buiten tegen het kozijn aan stond (dus 'toe' was, maar niet op slot) kon de Raad niet aantonen, maar de brandsporen lijken er op te wijzen dat de deur helemaal dicht was.
In dat geval blijft het een raadsel wie vóór de branduitbreiding de deur van cel 5 dicht heeft gedaan, en wie na de brand - maar vóór de brandweerlieden - in een zeer gevaarlijke, hete omgeving vol rook, de deur weer heeft geopend.
Als de deur niet op slot was maar tegen het kozijn aan stond, blijft het een raadsel waarom de bewoner van cel 5 niet heeft getracht de deur open te duwen en te vluchten.

 

De oorzaak van de brand:
In 2008 werden er kritische kanttekeningen bij het onderzoek van de Raad geplaatst: Zo bleef de Raad vaag ten aanzien van de weggeschoten sigarettenpeuk als oorzaak van de brand. Verschillende deskundigen menen dat een sigarettenpeuk in beddengoed een ander soort brand zou hebben laten ontstaan dan uit getuigenverklaringen en camerabeelden blijkt.
Rond 23.55 uur gaat de brandmelder in de K-vleugel af. Op de camerabeelden is dan rookontwikkeling tegen het plafond van de gang te zien. Nadat de bewoner van cel 11 om 23.56 uur het attentieknopje in zijn cel heeft ingedrukt, halen de toegesnelde bewakers de man om 23.57 uur uit zijn cel. Door het openen van de celdeur ontstaat een steekvlam in de cel. De wachtcommandant komt kort daarna, rond 23.57.45 uur, om de hoek van de J-vleugel rennen en ziet dan vlammen en rook aan de buitenkant van de K-vleugel, aan de dakrand. Om dat te veroorzaken moet er dan al een flinke vuurbelasting onder het dak boven cel 11 zijn.
Als de brand in cel 11 was ontstaan na het smeulen van beddengoed, zou de steekvlam na het openen van de deur de voornaamste hittebron zijn geweest, die dus in zeer korte tijd branddoorslag door de 2 wanden van de cel en het dak moet hebben veroorzaakt. Volgens oud-brandweercommandant Fred Vos en onderzoeksbureau MSNP, die de brand nader onderzochten, is dat onmogelijk. Die mening kan volgens hen worden ondersteund door aanvullend bewijs:
Al tussen 23.30 en 23.40 uur zou er sprake zijn geweest van een brandmelding in de K-vleugel. Diverse getuigen, zowel bewakers als gedetineerden, spreken daarvan. Vast staat wel dat het Regiecentrum Schiphol, waar de automatische doormeldingen binnenkomen, niet vóór 23.58 uur een brandmelding uit het cellencomplex heeft gehad. Als er dus vóór die tijd een melding was, moet die door de CentraalPost DJI op de interne brandmeldinstallatie zijn herroepen binnen de 3 minuten vertragingstijd. Helaas is die brandmeldinstallatie door de brand verwoest.
Gevangenen zouden al ruim voor 23.55 uur knetterende en spetterende geluiden hebben gehoord en bewakers zouden rond die tijd in de F-vleugel een brandlucht hebben geroken. Dit alles geeft ruimte aan het scenario dat er al enige tijd een electrisch probleem in de loze ruimte tussen dak en celplafond zou zijn, wat uiteindelijk de brand in gang zou hebben gezet.

In deze theorie is er geen verklaring waarom de brand zich in cel 11 van het onderste bed naar het bovenste bed heeft ontwikkeld. Als de brand in de loze ruimte zou zijn begonnen, moet de vuurbelasting in cel 11 in het bovenste bed hoger zijn geweest dan in het onderste, maar uit de technische bewijzen blijkt het omgekeerde:
De vuurbelasting in cel 11 is het hoogste geweest aan het voeteneind van de onderste matras.
Sommige onderzoekers menen hierin zelfs bewijs te zien voor 2 onafhankelijke brandhaarden met 2 onafhankelijke ontstaansgeschiedenissen, maar dat lijkt wel al te toevallig.

De Raad wilde het onderzoek naar aanleiding van de nieuwe informatie niet herzien.
Net zoals bij de vuurwerkramp in Enschede, blijft ook bij de Schipholbrand "het eerste vlammetje" een mysterie.

 

 

 

Bronnen:

rapport schipholbrand Onderzoeks Raad voor de Veiligheid
(http://www.onderzoeksraad.nl/publicaties/ovv/rapport_schipholbrand.pdf,
bijlagen: www.onderzoeksraad.nl/publicaties/ovv/bijlagen_rapport_schipholbrand.pdf )
Brandveiligheid van cellencomplexen - onderzoek brandveiligheid cellenunits door VROM inspectie (niet meer actief)
Quick Scan Commissie Hendrikx (niet meer actief)
Website Het Parool: Dossier Schipholbrand (niet meer actief)
Website De Volkskrant Dossier Schipholbrand (niet meer actief)
www.jokekaviaar.nl/brand!.html
msnp.nl
rapport Fred Vos

 




terug naar de lijst

 

©2013 zero-meridean OSP
copyleft GFDL:
Zie verantwoording
afkortingen bronnen verantwoording sitemap mail

= nieuwe pagina in een nieuw venster
= nieuwe pagina in hetzelfde venster
= andere paragraaf op deze pagina