afkortingen bronnen verantwoording sitemap mail




Lijst van rampen: terug naar de lijst

8 juli 1992: Explosie Cindu Uithoorn

In de ochtend van 8 juli 1992 raakt een reactorketel van de polymeer fabriek Nevcin, een dochter van Cindu, aan de Amsteldijk-Noord in Uithoorn oververhit. Terwijl de bedrijfsbrandweer de ketel probeert te koelen, explodeert deze.

Keywords: explosie ontploffing ketel reactorketel reactor-ketel nevcin cindu amsteldijk uithoorn

de prelude
het verloop
de rampbestrijding
de oorzaken
de lessen
vreemd?
bronnen


De prelude:

Aan de Amsteldijk-Noord in Uithoorn staat al sinds het eind van de 19e eeuw een chemische fabriek die teerproducten maakt. De fabriek staat ver van de bebouwde kom. De stank en de vervuiling door de fabriek zijn dan ook niet mis.
Gaandeweg breiden zowel de fabriek als het dorp Uithoorn uit en groeien naar elkaar toe. De overlast van de chemische fabriek wordt stukje bij beetje en met veel actievoeren door millieubewegingen teruggedrongen.

In 1992 bestaat de chemische fabriek uit 2 bedrijven op hetzelfde terrein aan de Amsteldijk Noord 33 in Uithoorn:
Moedermaatschappij Cindu Chemicals en haar dochter Nevcin Polymers.
Naast teersoorten worden er ook kunstharsen (polymeren) gemaakt uit aardolieproducten. Deze processen vinden plaatsen onder hoge druk en temperatuur.

 

 

Het verloop:

In de nacht van 8 juli 1992 begint een leerling-procesoperator met het vullen van de HP-1 reactorketel met grondstoffen voor het maken van een harspolymeer. Het vullen vindt plaats aan de hand van een recept, waarop de hoeveelheden en de tanknummers van de grondstoffen zijn ingevuld. De grondstoffen worden uit de opslagtanks in de ketel gepompt.
Na het vullen wordt een controlemonster afgetapt, dat later in het laboratorium zal worden onderzocht om te zien of de samenstelling juist is geweest. Dan wordt de ketel met stoom opgewarmd om de reactie op gang te brengen. De opwarmtijd bedraagt ongeveer 5 tot 6 uur.

Om 9.20 uur ontdekte men dat de temperatuur in de ketel te snel opliep. De ketel is voorzien van een koelinstallatie, maar daarmee kan de temperatuurstijging nu niet worden verminderd. Men vraagt het lab het genomen controlemonster te bekijken. Dan blijkt dat de samenstelling van het mengsel in de tank verkeerd is. Intussen heeft men op de administratie ontdekt dat het recept van ketel HP-1 een verkeerd tanknummer bevatte.
De bedrijfsbrandweer wordt opgeroepen om de ketel verder af te koelen. Om 9.35 uur is die ter plaatse en gaat Amstel-water de ketel in pompen. Deze procedure werd vaker toegepast wanneer het proces niet naar bevrediging verliep. Ondanks de extra koeling escaleerde het proces en temperatuur en druk liepen snel op tot boven de waarden die de meetapparatuur kon aangegeven. Hieruit werd niet geconcludeerd dat mogelijk een explosie dreigde.

Om 9.53 kookte de ketel over, gevolgd door een zware explosie.
3 bedrijfsbrandwachten kwamen om het leven, 11 andere Nevcin medewerkers raakten gewond. De tankdelen werden over grote afstanden weggeslingerd en daardoor ontstonden her en der op het terrein zware branden. Omstreeks 23 uur in de avond waren de laatste grote branden geblust. 2x ontstond een kritieke situatie: 1x doordat een opslagplaats met zeer giftig BF-3 gas in brand dreigde te raken, en 1x toen uit een overkokende ketel brandende vloeistoffen over het terrein liepen.

 


Het Cindu terrein langs de Amstel in Uithoorn
In de cirkel het gebied waar de explosie heeft plaatsgevonden
(bron: Google Maps)

 

 

De rampbestrijding

De brandweer van Uithoorn reageert meteen op de explosie en rukt uit met alle voertuigen, nog voordat de piepers zijn afgegaan.
Ook in het nabijgelegen Amstelveen ziet men de explosie en rukt op eigen houtje uit met hun eigen commandant. De korpsen van Mijdrecht en Amstelhoek rukken op eigen initiatief uit en gaan naar de Mijdrechtse zijde van de Amstel.
Door de regionale alarmcentrale Amsterdam en Omstreken, waar Uithoorn onder valt, wordt ook vanuit Amsterdam bijstand op pad gestuurd.

De burgemeester van Uithoorn was ten tijde van de explosie in het raadhuis, een paar kilometer verderop langs de Amstel. Hij hoorde en zag de fabriek exploderen. Al om 10.05 uur gaf de burgemeester zonder overleg met de hulpdiensten ter plaatse en alleen op grond van zijn eigen waarneming een rampenverklaring af en tuigde direct een Gemeentelijke RampenStaf op. Daarvan waren de centrale meldkamers van politie, brandweer en GGD echter niet op de hoogte.

Daardoor ontstond een chaotische situatie. waarbij de diverse meldkamers moeilijk inzicht kregen in welke eenheden zich waar bevonden. Op een gegeven moment nam de commandant uit Amstelveen het COmmando RampTerrein op zich, terwijl volgens de procedures de Regionaal Commandant uit Amsterdam dit had moeten doen. Lange tijd opereerden het COmmando RampTerrein en de Gemeentelijke RampenStaf langs elkaar heen omdat ze geen contact met elkaar hadden. Telefoonlijnen waren overbelast en ten stadhuize wist men niet hoe het wel aanwezige Nationaal Noodnet werkte. Dit verhoogde de chaos, hoewel de operationele eenheden in het rampterrein er betrekkelijk weinig last van hadden. De brand was namelijk al in vroeg stadium meester, hoewel nog lang niet geblust.

Door de slechte communicatie kreeg men op een bepaald moment bij de Gemeentelijke RampenStaf de informatie dat giftig BF3-gas dreigde vrij te komen. Terwijl dit gevaar op het rampterrein al met waterkannonen was bezworen, ging de Gemeentelijke RampenStaf door met het opstarten van een omvangrijk evacuatieplan, dat pas op het laatste moment afgeblazen werd.

 

 

De oorzaken

De procesoperator was pas kort in dienst. Hij werkte die nacht zelfstandig, maar had nog de leerlingstatus. Hij vulde ketel HP-1 aan de hand van een recept, waarop het verkeerde tanknummer was ingevuld. Hierdoor werd de HP-1 gevuld met een verkeerd mengsel. De procesoperator was niet in staat de fout tijdens het vullen te ontdekken.

Tijdens het vullen was een monster genomen van het mengsel, maar dat was niet direct gecontroleerd. Pas toen de temperatuur na een uur of 5 opwarmen oncontroleerbaar opliep controleerde het lab het mengsel en werd de fout ontdekt. Toen was ingrijpen al te laat.

 

 

De lessen:

Het handmatig uitvoeren van processen aan de hand van handgeschreven recepten en tanknummers houdt een groot risico van menselijk falen in. Verregaande procesautomatisering kan dit risico verminderen. Tegenwoordig worden dergelijke complexe chemische recepten digitaal opgesteld, gecontroleerd en overgebracht in de operating systemen. Door de combinatie van giftige, brandbare of explosieve stoffen onder hoge druk en temperatuur blijft echter een hoog rest-risico bestaan.

Terwijl de hulpdiensten al redelijk soepel in regionaal verband opereerden, moesten de gemeentelijke overheden nog erg wennen aan de nieuwe situatie.
Met name de kleinere gemeenten waren niet geoefend in het optreden in een rampsituatie.

 

 

Bronnen:

De Amsterdamse brandweer op weg naar de toekomst, Gerard Koppers, © 1999 HHS ISBN 90 70674 15 7
www.nbdc.nl

 




terug naar de lijst

 

©2013 zero-meridean OSP
copyleft GFDL:
Zie verantwoording
afkortingen bronnen verantwoording sitemap mail

= nieuwe pagina in een nieuw venster
= nieuwe pagina in hetzelfde venster
= andere paragraaf op deze pagina